Дифференциальная диагностика плоскоклеточного рака и трансформации Рихтера в надгортанной ямке: Морфологические, иммуногистохимические и биопсийные аспекты для получения максимально информативного материала

1. Введение

Обзор надгортанной ямки: Анатомическое значение и клиническая релевантность

Надгортанная ямка, или валлекула, представляет собой ключевое анатомическое углубление, расположенное непосредственно за корнем языка, между медиальными и латеральными язычно-надгортанными складками.[1, 2, 3] Её основная физиологическая роль заключается во временном удержании слюны, что предотвращает постоянное срабатывание глотательного рефлекса, особенно во время сна.[1, 2, 3]

С клинической точки зрения, валлекула служит важным анатомическим ориентиром при таких процедурах, как эндотрахеальная интубация и ларингоскопия.[2, 3] Слизистая оболочка этой области, выстланная эпителием, потенциально, хотя и редко, может стать местом развития плоскоклеточного рака.[2, 3] Анатомическое расположение валлекулы на стыке глотки и гортани, а также наличие слизистого эпителия, делают её восприимчивой к эпителиальным злокачественным новообразованиям, таким как плоскоклеточный рак (ПКР). Однако её близость к обширной лимфатической ткани, включая кольцо Вальдейера и глубокие шейные лимфатические узлы [2, 3], также делает её потенциальным местом для развития лимфоидных новообразований, в том числе агрессивных лимфом, таких как трансформация Рихтера (ТР). Эта двойная предрасположенность подчёркивает сложность дифференциальной диагностики в данной специфической области.

Краткое введение в плоскоклеточный рак (ПКР) гортани/ротоглотки

Плоскоклеточный рак является наиболее распространённым злокачественным новообразованием гортани, обычно возникающим из слизистой оболочки.[4, 5] Он ассоциируется с такими факторами риска, как курение.[4, 5] ПКР гортани может поражать различные подотделы, включая надгортанник (область над голосовыми связками), который включает надгортанник и валлекулу.[4, 6, 7, 8] Ранний рак надгортанника может вызывать боль, часто иррадиирующую в ухо, или затруднение глотания.[2, 4]

Краткое введение в трансформацию Рихтера (ТР) в контексте ХЛЛ/МЛЛ

Трансформация Рихтера (ТР), также известная как синдром Рихтера (СР), определяется как агрессивная трансформация хронического лимфоцитарного лейкоза (ХЛЛ) или мелкоклеточной лимфоцитарной лимфомы (МЛЛ) в более агрессивную лимфому, чаще всего в диффузную крупноклеточную B-клеточную лимфому (ДККЛ) (90-95% случаев).[9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19]

ТР является редким, но разрушительным осложнением ХЛЛ, возникающим у 2-10% пациентов с быстрым прогрессированием и плохим прогнозом.[9, 10, 11, 12, 13, 15, 16, 17, 19] Пациенты обычно обращаются с внезапным ухудшением клинического состояния, конституциональными В-симптомами (лихорадка, ночная потливость, потеря веса) и быстро увеличивающимися лимфатическими узлами или экстранодальным поражением.[10, 12, 13, 14, 15, 17, 18, 19]

Диагностическая необходимость: Дифференциация первичных эпителиальных новообразований от лимфоидных злокачественных опухолей головы и шеи

Точная диагностика имеет первостепенное значение для выбора адекватного лечения, поскольку стратегии лечения ПКР (хирургия, лучевая терапия, химиотерапия) значительно отличаются от таковых при ТР (агрессивная химиоиммунотерапия, трансплантация стволовых клеток).[4, 10, 17] Морфологическое перекрытие между низкодифференцированным ПКР и высокозлокачественными лимфомами, особенно при небольших или субоптимальных биопсиях, создаёт значительную диагностическую проблему.[20, 21, 22, 23] Это требует систематического подхода, сочетающего клинический контекст, передовую визуализацию, детальную патологическую анатомию, морфологию и комплексный иммуногистохимический анализ.

Клиническая картина ТР (В-симптомы, быстро увеличивающиеся лимфатические узлы) иногда может имитировать агрессивный ПКР головы и шеи с метастазами в лимфатические узлы.[4, 10, 12, 13, 17, 24, 25] Это клиническое совпадение, в сочетании с потенциальной морфологической неоднозначностью, создаёт критическую потребность в точной патологической дифференциации для предотвращения ошибочного диагноза и обеспечения оптимального, потенциально спасительного лечения.

2. Патологическая анатомия надгортанной ямки и особенности биопсии

Детальная анатомия надгортанной ямки и прилегающих структур

Надгортанная ямка — это небольшое, выстланное слизистой оболочкой углубление, расположенное у основания языка, ограниченное медиальными и латеральными язычно-надгортанными складками.[1, 2, 3] Она находится между глоткой и гортанью, обозначая переходную зону.[2, 3] Валлекула является частью надгортанника, области гортани над голосовыми связками, которая также включает надгортанник (язычную и гортанную поверхности), черпалонадгортанные складки, черпаловидные хрящи и ложные голосовые связки.[4, 6, 7, 8]

Паттерны лимфатического дренажа и их значение для распространения заболевания: Область валлекулы имеет обширный лимфатический дренаж, в основном в глубокие шейные лимфатические узлы.[2, 3] Она также находится в непосредственной близости от кольца Вальдейера (нёбная миндалина, язычная миндалина, латеральные полосы глотки), которое представляет собой значительную лимфоидную ткань.[2, 3] Надгортанная область, включая валлекулу, богата лимфатическим дренажем, при этом у 25-50% пациентов наблюдаются поражённые лимфатические узлы в зависимости от стадии Т-опухоли.[8] Богатый лимфатический дренаж и наличие кольца Вальдейера вблизи надгортанной ямки создают благоприятную среду для проявления как первичных эпителиальных раков (ПКР), так и агрессивных лимфом (ТР). Эта анатомическая особенность объясняет, почему образование в этой области может представлять собой любое из этих двух заболеваний, и подчёркивает необходимость биопсии, которая может адекватно отобрать как эпителиальные, так и лимфоидные компоненты, если они подозреваются.

Оптимальные методы биопсии для надгортанной ямки

Пребиопсийная визуализация:
Радиографические методы, включая МРТ, КТ или УЗИ, могут выявлять подозрительные поражения гортани.[4] Для подозреваемой ТР ПЭТ-КТ настоятельно рекомендуется как для диагностики, так и для определения наиболее подходящего места для биопсии.[10, 15, 17, 18] Высокие стандартизированные значения накопления (SUVmax ≥ 10) на ПЭТ-КТ значительно увеличивают вероятность ТР и могут направлять биопсии к метаболически активным областям.[17, 18] И наоборот, низкий SUV (≤ 5) имеет тенденцию исключать ТР.[17] В то время как общая визуализация выявляет поражения, ПЭТ-КТ предоставляет функциональную информацию (метаболическую активность), которая имеет решающее значение для различения реактивной лимфоидной гиперплазии, ускоренного ХЛЛ и истинной ТР, а также для определения индексного поражения (наиболее активного) для биопсии.[17, 18] Эта точность жизненно важна для получения информативной ткани, особенно учитывая агрессивный характер ТР и необходимость быстрой диагностики.

Процедурные аспекты:
Биопсия гортани, включая валлекулу, обычно требует общей анестезии из-за её чувствительности.[4, 26, 27] Методы включают прямую ларингоскопию, часто с использованием гибкого эндоскопа (бронхоскопа), вводимого через рот и глотку.[7, 26, 27, 28] Лезвия Макинтоша или Миллера могут использоваться во время прямой ларингоскопии для визуализации области.[2, 3] Для поражений ротоглотки выполняется биопсия поражения ротоглотки, при которой удаляется ткань из аномального образования.[27]

Стратегии для получения максимально информативного материала:
Для подтверждения диагноза берётся небольшой образец ткани (биопсия).[4] Цель состоит в удалении небольшого кусочка ткани из подозрительной области.[26, 27] Для рака головы и шеи адекватные образцы тканей важны для молекулярных маркеров.[29] В случаях подозреваемой ТР биопсия должна быть направлена на “индексное” поражение, которое демонстрирует наиболее активную динамику размеров.[18] Следует избегать поверхностных щеточных биопсий для опухолей, происходящих глубоко внутри крипт миндалин, так как они могут быть не видны при осмотре или не обнаруживаться поверхностной щеточной биопсией.[28] Учитывая потенциальное наличие как эпителиальных (ПКР), так и лимфоидных (ТР) злокачественных новообразований, а также возможность низкодифференцированных опухолей, биопсия должна быть достаточного размера и глубины, чтобы получить репрезентативную ткань. Поверхностные биопсии или биопсии, подверженные артефактам, могут привести к недиагностическим результатам или ошибочному диагнозу, задерживая критическое лечение.

Протоколы обработки и фиксации образцов для комплексного патологического анализа

Важность немедленной фиксации и адекватного объёма фиксатора:
Фиксация должна проводиться как можно скорее после удаления ткани для предотвращения аутолиза и бактериальной деградации.[30, 31] Объём фиксатора (обычно 10% нейтральный буферный формалин) должен в 15-20 раз превышать объём ткани и полностью окружать образец.[30, 31, 32] Задержки или неадекватная фиксация могут изменить качество окрашивания клеток, приводя к сморщиванию клеток, слипанию цитоплазмы и нечёткости ядерного хроматина, что критически важно для биопсий ротовой полости, включающих дисплазию и карциномы.[30]

Минимизация распространённых артефактов биопсии:
Необходимо тщательно предотвращать загрязнение и минимизировать артефакты, такие как инъекционные артефакты (от анестетика), артефакты щипцов (пустоты, разрывы, сдавление) и артефакты фульгурации/коагуляции (коагулированная ткань).[20, 30] Эти артефакты могут сделать гистологическую оценку невозможной в поражённых областях.

Требования к дополнительным исследованиям:

• Свежая ткань: Для таких методов, как проточная цитометрия (необходимая для лимфоидных новообразований) и цитогенетический анализ, требуется свежая ткань, которую следует оперативно (в течение 60 минут) доставить в лабораторию.[32, 33] Небольшие свежие узлы следует слегка увлажнить физиологическим раствором для предотвращения высыхания.[33]
• Мгновенное замораживание: Для молекулярной диагностики (например, анализ ДНК, специфические транслокации) часть свежей ткани следует мгновенно заморозить в 2-3 аликвотах.[33]
• Отпечатки: При подозрении на лимфому отпечатки свежего лимфатического узла на предметных стёклах могут быть полезны для цитологических методов и FISH.[30, 33]
• Специальная транспортная среда: Для прямой иммунофлуоресценции (например, при аутоиммунных заболеваниях) требуется специальная транспортная среда (например, среда Мишеля) вместо формалина.[32]
• Обработка лимфатических узлов: Лимфатические узлы следует обрабатывать осторожно, чтобы избежать раздавливания, разделять и маркировать по группам.[30] Если лимфатические узлы не очень большие, их следует обрабатывать целиком, чтобы не пропустить очаговое поражение лимфомой.[33]

Качество биопсийного образца, определяемое правильной техникой и обработкой, напрямую влияет на надёжность всех последующих диагностических тестов, особенно чувствительных иммуногистохимических и молекулярных анализов. Неоптимальные образцы могут привести к неубедительным результатам, что потребует повторных биопсий, задержит диагностику и лечение, а также увеличит заболеваемость пациента. Это подчёркивает критическую важность “преаналитического” этапа в патологии.

Таблица 1: Рекомендации по обработке и фиксации образцов для оптимального диагностического результата

3. Морфологические особенности и дифференциальная диагностика

3.1. Плоскоклеточный рак (ПКР) надгортанной ямки

Общие гистологические особенности: ПКР — это злокачественная эпителиальная опухоль, демонстрирующая признаки плоскоклеточной дифференцировки и инвазии.[5] Ключевые особенности включают:

• Различные степени плоскоклеточной дифференцировки (высоко-, умеренно- или низкодифференцированный), с ороговением или без него.[5]
• Потеря полярности, дезорганизация, дискератоз и образование кератиновых жемчужин.[5]
• Межклеточные мостики между клетками с увеличенным ядерно-цитоплазматическим соотношением, цитоплазматическим помутнением и неправильными, полигональными формами.[5]
• Нарушения ядерного хроматина, выраженные эозинофильные ядрышки и увеличенное количество митозов (включая атипичные формы).[5]
• Часто демонстрирует десмопластическую стромальную реакцию и может проявлять периневральную или лимфоваскулярную инвазию.[5]

Гистологические особенности низкодифференцированного ПКР и его вариантов:
Низкодифференцированный ПКР обычно не имеет хорошо развитого ороговения.[5] Морфологическое различие может быть ограничено артефактами раздавливания, некрозом опухоли и ограниченной репрезентативностью.[23]

• Саркоматоидный (веретеноклеточный) ПКР (СВКПКР): Двухфазная опухоль с поверхностными эпителиальными изменениями (от дисплазии до инвазивной карциномы) и подлежащей злокачественной веретеноклеточной и/или плеоморфной пролиферацией.[5] Веретеноклеточная популяция доминирует, располагаясь в сториформном, колёсовидном или фасцикулярном паттерне.[5]
• Базалоидный ПКР (БПКР): Высокозлокачественный вариант ПКР с выраженным базалоидным компонентом и признаками плоскоклеточной дифференцировки. Инвазирует в виде гладкоконтурных долек, тяжей и гнёзд, часто с периферическим палисадированием и выраженной гиалинизированной стромой.[5] Могут наблюдаться резкое ороговение или плоскоклеточные жемчужины.[5]
• Аденоплоскоклеточный рак (АПКР): Смесь ПКР и аденокарциномы.[5]

Распространённые морфологические ошибки и мимикрия:
Низкодифференцированный ПКР может быть трудно отличить от других низкодифференцированных новообразований, включая лимфому, меланому или другие карциномы.[20, 21, 22, 23, 34] Кистозный, высокодифференцированный ПКР может быть ошибочно принят за доброкачественные эпидермоидные или бранхиогенные кисты.[36] Лейкоплакия и эритроплакия могут клинически имитировать ПКР, требуя гистологической оценки.[5] Существование вариантов ПКР (саркоматоидного, базалоидного) и проблемы с низкодифференцированными опухолями означают, что одной лишь традиционной окраски гематоксилином и эозином (H&E) часто недостаточно для окончательного диагноза.[5, 20, 22, 23, 37] Это прямо указывает на необходимость использования иммуногистохимии для подтверждения эпителиального происхождения и исключения мимикрирующих образований.

3.2. Трансформация Рихтера (ТР) / Диффузная крупноклеточная B-клеточная лимфома (ДККЛ)

Определение и клинический контекст: ТР — это трансформация ХЛЛ/МЛЛ в агрессивную лимфому, преимущественно ДККЛ.[9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19] Она ассоциируется с крайне неблагоприятным прогнозом.[10, 16, 19]

Общие гистологические особенности ДККЛ-ТР:
Диагноз основывается на биопсии и гистопатологическом анализе подозрительного поражения, в первую очередь лимфатического узла, выполняемом опытным гематопатологом.[16, 17] Характеризуется инфильтрацией крупными неопластическими B-лимфоцитами.[16, 17, 18, 21, 38] Эти клетки имеют ядра, равные или превышающие по размеру ядра макрофагов, или более чем в два раза превышающие размер нормального лимфоцита.[16, 17, 18, 21, 38] Морфология сходна с центробластами (60-80% случаев) или иммунобластами (20-40% случаев).[16, 17, 21] Клетки расположены диффузно.[21, 38] Они имеют тенденцию к дискогезивности и отсутствию органоидной архитектуры.[21]

Морфологические различия с ускоренным ХЛЛ и de novo ДККЛ:
Различение ДККЛ-ТР от “ускоренного ХЛЛ” является патологической проблемой, но в основном основано на большем размере ядер B-клеток и диффузном паттерне роста, более типичном для ТР.[17, 18] Понятие “клональной взаимосвязи” [9, 10, 16, 17] является критическим различием в рамках ДККЛ-ТР, которое не может быть установлено только морфологически. Клонально связанная ТР (80% случаев) имеет худший прогноз и резистентность к химиотерапии по сравнению с клонально не связанной ДККЛ (de novo лимфома).[9, 16, 17] Это подчёркивает необходимость молекулярных исследований помимо первоначального морфологического диагноза.

3.3. Ключевые морфологические различия между низкодифференцированным ПКР и ДККЛ в области головы и шеи

ПКР: Эпителиальное происхождение, часто образует гнёзда, тяжи или пласты, с признаками плоскоклеточной дифференцировки (даже если они тонкие в низкодифференцированных формах), межклеточными мостиками и потенциальным ороговением.[5]
ДККЛ: Лимфоидное происхождение, обычно дискогезивные клетки, диффузный паттерн роста, отсутствие эпителиальных признаков и наличие крупных, атипичных лимфоидных клеток.[16, 17, 21, 38]
Проблемы: В низкодифференцированных случаях оба типа могут представлять собой крупноклеточные новообразования. Некроз опухоли также может скрывать морфологию.[20, 23] Основное морфологическое различие заключается в клеточной когезии и дифференцировке. ПКР, даже при низкой дифференцировке, сохраняет некоторые эпителиальные характеристики (например, клеточно-клеточную адгезию, попытку плоскоклеточной созревания), тогда как клетки ДККЛ обычно дискогезивны и лишены эпителиальной дифференцировки. Однако эти особенности могут быть тонкими или скрытыми артефактами, что затрудняет окончательный диагноз без иммуногистохимии.

Таблица 2: Сравнительные гистологические особенности низкодифференцированного ПКР и ДККЛ

4. Иммуногистохимия (ИГХ) в дифференциальной диагностике

Принципы и незаменимая роль ИГХ при недифференцированных новообразованиях

ИГХ является критически важным вспомогательным методом, который идентифицирует специфические для клеточной линии белки (антигены) внутри клеток с использованием антител.[37, 39, 40] Она незаменима для подтверждения дифференцировки, направления дифференциальной диагностики и предоставления прогностической информации, особенно когда одной лишь гистопатологии недостаточно из-за малых биопсий, низкодифференцированных опухолей или редких вариантов.[22, 37, 39, 40] Панельный подход является существенным, поскольку ни один маркер не является полностью специфичным, и интерпретация требует знания экспрессии антигенов в нормальных, реактивных и неопластических состояниях.[20, 39, 41] ИГХ выходит за рамки морфологии, переходя к молекулярным сигнатурам, предоставляя объективные доказательства клеточной линии. Это особенно важно в надгортанной ямке, где возможны как эпителиальные, так и лимфоидные поражения, а низкодифференцированные формы обоих могут быть морфологически неоднозначными. ИГХ служит окончательным арбитром в таких сложных случаях.

4.1. ИГХ-панель для плоскоклеточного рака (ПКР)

Маркеры, подтверждающие плоскоклеточную дифференцировку (положительные маркеры):

• p40: Считается наиболее специфичным маркером плоскоклеточной дифференцировки, связывающимся с изоформой ΔNp63 белка p63. Демонстрирует сильное и диффузное ядерное окрашивание.[5, 22, 23, 37, 42, 43] Сохраняет чувствительность даже при саркоматоидных вариантах.[37]
• p63: Столь же чувствителен, как p40, но с более широкой экспрессией (миоэпителиальные опухоли, некоторые лимфомы). Ценен при интерпретации в составе панели благодаря диффузному и сильному ядерному окрашиванию в большинстве случаев ПКР.[5, 22, 23, 37, 39, 42, 43]
• Цитокератин 5/6 (CK5/6): Идентифицирует экспрессию кератина базального типа, демонстрируя сильное цитоплазматическое окрашивание в обычных и вариантных формах ПКР.[5, 37, 39, 43] Обычно отсутствует или ограничен в аденокарциномах.[37]
• Панцитокератин (например, AE1/AE3, CAM5.2, MAK6): Широкие эпителиальные маркеры, обычно положительные при ПКР.[5, 37, 39] Необходим для подтверждения эпителиального происхождения, особенно при веретеноклеточных или недифференцированных опухолях.[37]
• Десмоглеин-3 (DSG3): Чувствительный и комплементарный маркер с мембранным окрашиванием в гнёздах ПКР.[37]

Исключающие маркеры для не-плоскоклеточных образований (отрицательные маркеры):

• CD45 (Общий лейкоцитарный антиген): Последовательно отрицателен при ПКР.[21, 22, 34] Его негативность помогает исключить лимфоидные новообразования.
• S100 и SOX10: Отрицательны при ПКР, критически важны для исключения меланомы.[22, 37, 39]
• CK7, TTF-1, Napsin A: Обычно отрицательны при ПКР, используются для дифференциации от аденокарциномы.[22, 23, 37, 39, 43] Профиль CK7-/p40+ убедительно подтверждает ПКР.[37]
• Ber-EP4: Последовательно отрицателен при ПКР, полезен для дифференциации от базальноклеточного рака.[37]

Использование как положительных (подтверждающих линию), так и отрицательных (исключающих) маркеров в панели обеспечивает надёжную диагностическую точность для ПКР, особенно для низкодифференцированных вариантов, которые могут имитировать другие злокачественные новообразования. Этот систематический подход минимизирует диагностические ошибки.

4.2. ИГХ-панель для трансформации Рихтера / Диффузной крупноклеточной B-клеточной лимфомы (ДККЛ)

Маркеры, подтверждающие лимфоидную линию (положительные маркеры):

• CD45 (Общий лейкоцитарный антиген): Отличный скрининговый маркер для лимфоидного происхождения, обычно положительный при ДККЛ.[21, 22, 34, 39, 41, 44]
• Пан-B-клеточные маркеры (например, CD19, CD20, CD22, CD79a, Pax-5): Необходимы для подтверждения B-клеточной линии. CD20 является наиболее широко используемым пан-B-клеточным маркером.[16, 17, 21, 22, 34, 38, 39, 41, 44, 45] CD79a и Pax-5 полезны, если CD20 слабо выражен или отсутствует.[41]

Отрицательные маркеры:

• Цитокератины (Пан-ЦК, CK5/6, p40, p63): Обычно отрицательны при ДККЛ, что помогает исключить эпителиальные новообразования, такие как ПКР.[21, 22, 34]
• CD3: Отрицателен при B-клеточных лимфомах, используется для исключения T-клеточных лимфом.[39, 41, 44]

Маркеры для фенотипирования и субклассификации B-клеток:

• CD5 и CD23: Маркеры ХЛЛ, которые обычно теряются при ТР.[16, 17, 41] Их отсутствие при ДККЛ у пациента с ХЛЛ подтверждает трансформацию. Однако CD5 может экспрессироваться при некоторых лимфомах из клеток мантийной зоны (ЛКМЗ) и редких других B-клеточных новообразованиях.[41]
• CD10, BCL-6, MUM-1/IRF4: Используются для классификации ДККЛ на подтипы из герминативного центра (GCB) или активированных B-клеток (ABC), которые имеют прогностическое значение.[16, 17, 41]
• BCL-2: Прогностический маркер, часто экспрессируется при ДККЛ.[41]
• Циклин D1: Обычно отрицателен при ДККЛ, используется для исключения ЛКМЗ.[20, 41]

Изменение иммунофенотипа (потеря маркеров ХЛЛ, таких как CD5/CD23) является важным диагностическим признаком ТР, отличающим её от de novo ДККЛ или ускоренного ХЛЛ.[16, 17] Кроме того, субклассификация ДККЛ (GCB против ABC) на основе ИГХ-маркеров предоставляет прогностическую информацию, жизненно важную для планирования лечения, выходящую за рамки простого первоначального диагноза.

4.3. Рекомендуемая ИГХ-панель для дифференциальной диагностики ПКР и ДККЛ в надгортанной ямке

Первоначальная широкомасштабная скрининговая панель (для низкодифференцированных новообразований):

• Панцитокератин (например, AE1/AE3 или CK5/6): Для выявления эпителиальной дифференцировки.
• CD45: Для выявления гемопоэтической/лимфоидной дифференцировки.
• S100/SOX10: Для исключения меланомы.
• Интерпретация: Если Пан-ЦК положительный, а CD45/S100 отрицательны, рассмотреть ПКР. Если CD45 положительный, а Пан-ЦК/S100 отрицательны, рассмотреть лимфому. Если S100/SOX10 положительны, рассмотреть меланому.

Последующая панель для подтверждения/субтипирования ПКР:

• p40 (или p63): Высокоспецифичен для плоскоклеточной дифференцировки.
• CK5/6: Подтверждает экспрессию кератина базального типа.
• CK7, TTF-1, Napsin A: Для исключения аденокарциномы.
• p16: Для ПКР, связанного с ВПЧ (особенно в ротоглотке, хотя менее ассоциирован с гортанью).[5, 23, 37, 42, 46, 47]

Последующая панель для подтверждения/субтипирования ДККЛ:

• CD20, CD79a, Pax-5: Для подтверждения B-клеточной линии.
• CD3: Для исключения T-клеточной лимфомы.
• CD5, CD23: Для оценки потери маркеров ХЛЛ при подозрении на ТР.
• CD10, BCL-6, MUM-1: Для субтипирования GCB/ABC и прогностической оценки.
• BCL-2: Прогностический маркер.
• Циклин D1: Для исключения ЛКМЗ.

Интерпретация экспрессии маркеров в сложных случаях:
В некротизированной ткани некоторые маркеры (CD3, CD45RO, CD43) могут быть более надёжными, чем другие (CD20, CD79a).[41] Однако точная классификация часто затруднена из-за отсутствия морфологических деталей.[41] Небольшие биопсии могут содержать недостаточно материала для полной панели, что приводит к диагностическим трудностям.[20, 21, 33] Может наблюдаться аберрантная экспрессия (например, очаговое CD45 при карциноме) [21], что требует панельного подхода и корреляции с морфологией и клинической историей.

Стратегическое применение ИГХ, начиная с широких маркеров линии и затем уточняя их с помощью специфических панелей, имеет решающее значение. Этот итеративный процесс позволяет установить окончательный диагноз даже в самых неоднозначных случаях. Интерпретация всегда должна учитывать клинический контекст и потенциальную аберрантную экспрессию или технические ограничения.

Таблица 3: Рекомендуемая иммуногистохимическая панель для дифференциальной диагностики ПКР и ДККЛ

5. Дополнительные исследования и молекулярная диагностика

Роль проточной цитометрии при лимфоидных новообразованиях

Проточная цитометрия является мощным инструментом для анализа свежей лимфоидной ткани, идентификации поверхностных клеточных маркеров (CD-белков) и оценки клональности.[21, 32, 33, 35, 41, 45] Она особенно чувствительна для выявления ограничения лёгких цепей иммуноглобулинов, что указывает на клональную лимфоидную пролиферацию, являющуюся отличительным признаком лимфомы.[41] В то время как ИГХ выполняется на фиксированной ткани, проточная цитометрия требует свежей ткани.[33] Это подчёркивает важность планирования перед биопсией для обеспечения сбора соответствующей свежей ткани, если лимфоидное новообразование находится в дифференциальном диагнозе, поскольку это не может быть выполнено ретроактивно на фиксированной формалином ткани.

Анализ клональной взаимосвязи (например, перестройки IGHV-D-JH) для трансформации Рихтера

После гистопатологического диагноза ТР анализ клональной взаимосвязи трансформированной ткани с исходным клоном ХЛЛ имеет решающее значение для прогностических и терапевтических последствий.[9, 10, 16, 17] Это включает секвенирование перестройки вариабельной области тяжёлой цепи иммуноглобулина (IGHV-D-JH) с использованием ПЦР или секвенирования нового поколения (NGS).[9, 10, 16, 17] Клонально связанная ТР (приблизительно 80% случаев) представляет собой “истинную трансформацию” и ассоциируется с крайне неблагоприятным прогнозом, химиорезистентностью и высокой экспрессией PD1.[9, 10, 16, 17] Клонально не связанная ТР (de novo лимфома) имеет результаты, аналогичные de novo ДККЛ.[9, 10, 16, 17] Клональный анализ предоставляет молекулярный уровень диагностики, который уточняет прогноз и направляет стратегии лечения, выходя за рамки простого диагноза “рак против не рака” к более нюансированному пониманию биологического происхождения и поведения заболевания. Это напрямую влияет на ведение пациента и его участие в клинических исследованиях.

Ключевые генетические изменения при ТР (например, TP53, NOTCH1, MYC)

Молекулярный патогенез ТР часто включает инактивацию гена-супрессора опухолей TP53 (50-60% случаев) и активацию путей NOTCH1 и MYC (около 30% случаев).[10, 16, 17] Эти генетические изменения могут предшествовать клиническому диагнозу ТР на несколько лет.[10] Выявление этих генетических изменений не только способствует пониманию патогенеза ТР, но и предлагает потенциальные мишени для новых методов лечения и может служить предиктивными биомаркерами для пациентов с более высоким риском трансформации. Это переводит диагностику в область персонализированной медицины.

Роль тестирования на ВПЧ при ПКР головы и шеи

Тестирование на ВПЧ рекомендуется для всех вновь диагностированных орофарингеальных раков.[28] При ПКР слизистой оболочки ротоглотки экспрессия p16 используется в качестве косвенного индикатора вовлечения ВПЧ высокого риска.[5, 23, 37, 42, 46] ВПЧ-ассоциированные орофарингеальные раки часто возникают глубоко внутри эпителия миндалинных крипт, что делает поверхностные биопсии менее эффективными.[28] Хотя статус ВПЧ напрямую не дифференцирует ПКР от ТР, он является критическим прогностическим и предиктивным фактором, влияющим на интенсивность лечения и исход для пациента. Его релевантность в ротоглотке (которая включает валлекулу) означает, что он должен быть частью комплексного диагностического обследования ПКР в этой области.

6. Рекомендации по максимизации диагностической информации и междисциплинарный подход

Стратегическое планирование и выполнение биопсии

Приоритетом является ПЭТ-КТ-визуализация для выявления метаболически активных поражений и направления биопсии к наиболее репрезентативному “индексном” поражению, особенно при подозрении на ТР.[10, 15, 17, 18] Необходимо обеспечить адекватный забор ткани (размер и глубина) для выявления диагностических признаков, особенно для низкодифференцированных опухолей или тех, что возникают в криптах.[6, 26, 27, 28, 29] Строгое соблюдение рекомендаций по обработке образцов, включая быструю и адекватную фиксацию, а также использование соответствующих транспортных сред для свежей ткани, имеет решающее значение.[30, 31, 32, 33, 36] Это необходимо для сохранения морфологии и антигенности для ИГХ и молекулярных исследований. Следует рассмотреть возможность проведения множественных биопсий или трепан-биопсий вместо тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ), если лимфома сильно подозревается, поскольку ТАБ может не предоставить достаточного материала для оценки архитектуры или полного набора ИГХ-панелей.[21, 34, 35] Первоначальная биопсия является единственным наиболее критическим шагом в диагностическом пути. Субоптимальная биопсия может привести к каскаду ошибок, включая недиагностические результаты, ошибочный диагноз и задержку лечения, что в конечном итоге влияет на прогноз пациента. Поэтому тщательное планирование и выполнение имеют первостепенное значение.

Оптимальная коммуникация между клиницистами и патологами

Клиницисты должны предоставлять полную клиническую историю, включая любой предыдущий диагноз ХЛЛ/МЛЛ, В-симптомы, быстрое увеличение лимфатических узлов и соответствующие данные визуализации.[12, 15, 17, 18, 33] Патологам требуется точная информация об анатомическом участке и любых подозреваемых дифференциальных диагнозах.[30] Эффективная коммуникация — это не просто административный процесс; это диагностический инструмент. Клинический контекст направляет дифференциальную диагностику патолога и выбор соответствующих ИГХ-панелей и дополнительных исследований, предотвращая ошибочное направление и обеспечивая целенаправленное, эффективное диагностическое обследование.

Важность междисциплинарной команды (МДТ) для сложных случаев

Ведение злокачественных новообразований головы и шеи, особенно синхронных или сложных диагнозов, таких как ПКР против лимфомы, требует междисциплинарного участия.[24, 25, 35, 48] МДТ, включающая хирургов головы и шеи, медицинских онкологов, лучевых терапевтов и патологов, обеспечивает комплексное планирование лечения и оптимальные результаты для пациентов.[48] Патологи должны активно доводить сложные неонкологические или сложные онкологические случаи до сведения МДТ.[33] Диагностическая и терапевтическая сложность дифференциации ПКР от ТР в надгортанной ямке требует совместного подхода. МДТ гарантирует, что все клинические, визуализационные и патологические данные интегрированы для целостного понимания заболевания, что приводит к наиболее адекватному и персонализированному плану лечения, что критически важно для агрессивных состояний, таких как ТР.

7. Заключение

Резюме интегрированных диагностических стратегий

Точная дифференциация плоскоклеточного рака от трансформации Рихтера в надгортанной ямке требует тщательно интегрированного диагностического подхода. Он начинается со стратегического планирования биопсии, руководствуясь передовой визуализацией, такой как ПЭТ-КТ, для нацеливания на метаболически активные поражения и обеспечения адекватного, хорошо сохранившегося материала. Последующий патологический анализ основывается на синергетическом сочетании экспертной морфологической оценки, комплексных иммуногистохимических панелей для подтверждения линии и субтипирования, а также сложной молекулярной диагностики для клональной взаимосвязи и генетического профилирования.

Будущие направления в патологической диагностике

Продолжающиеся исследования новых молекулярных маркеров и передовых методов визуализации (например, радиомика, ПЭТ-МРТ) обещают дальнейшее уточнение диагностической точности и прогностической стратификации в этих сложных случаях.[17] Интеграция искусственного интеллекта и машинного обучения в анализ изображений и патологическую интерпретацию может повысить диагностическую эффективность и точность, в конечном итоге улучшая уход за пациентами с редкими и агрессивными злокачественными новообразованиями, такими как ТР и низкодифференцированный ПКР. Развивающийся ландшафт онкологической диагностики, особенно с появлением молекулярного профилирования и передовой визуализации, указывает на всё более персонализированный подход к диагностике и лечению. Это непрерывное развитие имеет решающее значение для улучшения результатов при редких и агрессивных заболеваниях, где традиционные методы могут оказаться недостаточными.