Хронический лимфолейкоз у пожилого пациента

Revolutionary Approaches in Treating Chronic Lymphocytic Leukemia: Case Study and Modern Therapy Standards

https://doi.org/10.5281/zenodo.15538092

Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) является наиболее часто встречаемым типом лейкоза у пожилых пациентов. Несмотря на наличие современных рекомендаций, в клинической практике нередко продолжают использовать устаревшие схемы терапии. В настоящей статье представлен клинический случай пациента преклонного возраста с установленным диагнозом ХЛЛ, сопутствующими дегенеративными изменениями опорно-двигательного аппарата, анемией и тромбоцитопенией. При экспертной оценке выявлены значимые отклонения от современных стандартов лечения. Проведён подробный анализ, включающий рекомендации по молекулярной стратификации, выбору таргетной терапии, а также организационные аспекты мультидисциплинарного ведения. Данный случай подчёркивает необходимость своевременного обновления подходов к терапии ХЛЛ и важность экспертной поддержки при принятии клинических решений.

Ключевые слова

• Хронический лимфолейкоз
• Пожилой пациент
• Таргетная терапия
• Мультидисциплинарный подход
• Гематологическая экспертиза

Введение

Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) — медленно прогрессирующее злокачественное заболевание лимфоидной ткани, наиболее часто диагностируемое у лиц старше 65 лет. Эволюция подходов к лечению ХЛЛ за последние годы привела к широкой доступности таргетных препаратов, однако в реальной практике встречаются случаи несоответствия терапии современным клиническим рекомендациям. Настоящий клинический случай демонстрирует важность экспертного гематологического вмешательства в процессе коррекции терапии у пожилого пациента с множественными коморбидными состояниями. Цель публикации — подчеркнуть значение молекулярной диагностики, персонализированного подбора терапии и мультидисциплинарного ведения пациента с ХЛЛ.

Описание клинического случая

Жалобы и анамнез

Пациент пожилого возраста обратился с жалобами на общую слабость, сниженный аппетит, периодические боли в спине и тазобедренных суставах. В анамнезе — установленные дегенеративные изменения позвоночника, остеоартроз, анемия и гематологическое заболевание, диагностированное ранее как ХЛЛ.

Объективные данные

• Возраст: 85 лет
• Выраженные дегенеративные изменения позвоночника
• Спленомегалия
• Периферическая лимфоцитоз, анемия, тромбоцитопения

Инструментальные и лабораторные данные

• КТ и МРТ: протрузии, грыжи межпозвонковых дисков, гемангиомы тел позвонков
• Общий и биохимический анализ крови: лимфоцитоз, снижение гемоглобина и тромбоцитов

Назначенное лечение

В рамках предшествующего лечения пациенту назначался циклофосфан, что не соответствует современным стандартам терапии ХЛЛ в пожилом возрасте.

Экспертиза и обсуждение

Zanubrutinib vs Acalabrutinib

Пациент, 85 лет

Диагноз: Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ)
Сопутствующие заболевания: анемия, тромбоцитопения, остеоартроз, спленомегалия и др.

Обоснование выбора терапии

Учитывая возраст, наличие коморбидности и потенциальный высокорисковый мутационный статус (например, TP53/del(17p)), необходимо выбрать препарат с:

• Максимальной эффективностью при всех мутациях
• Низкой кардиотоксичностью
• Хорошей переносимостью и минимальными побочными эффектами

Сравнительная таблица

Вывод

Zanubrutinib — предпочтительный выбор для пожилого пациента с потенциальными мутациями TP53/del(17p), благодаря:

• Высокой эффективности при всех мутационных формах ХЛЛ
• Низкой частоте серьёзных побочных эффектов
• Возможности монотерапии без комбинации с антителами

Acalabrutinib может быть использован как альтернатива при недоступности Zanubrutinib, особенно при отсутствии высокорисковых мутаций.

Занубрутиниб, продаваемый под названием Brukinsa, представляет собой пероральный низкомолекулярный ингибитор тирозинкиназы Брутона (BTK), которая играет решающую роль в сигнальных путях, способствующих пролиферации B-клеточных злокачественных новообразований. Это третий ингибитор BTK, одобренный FDA, после ибрутиниба и акалабрутиниба. Он отличается своей селективностью, которая приводит к меньшему количеству побочных эффектов по сравнению с другими препаратами этого класса (“In brief: Zanubrutinib (Brukinsa) for CLL or SLL.”, 2023) (Lovell, n.d.). Препарат Брукинса одобрен для лечения ряда B-клеточных злокачественных новообразований, включая лимфому мантийных клеток, макроглобулинемию Вальденстрема и рецидивирующую или рефрактерную лимфому маргинальной зоны. Совсем недавно препарат получил одобрение для лечения хронического лимфолейкоза (ХЛЛ) и малой лимфоцитарной лимфомы (SLL) у взрослых(“In brief: Zanubrutinib (Brukinsa) for CLL or SLL.”, 2023)]. Канадское агентство по лекарственным средствам и технологиям в здравоохранении (CADTH) рекомендует выплачивать компенсацию взрослым пациентам с ХЛЛ при определенных условиях, например пациентам, которые не отреагировали на лечение на основе флударабина или у которых случился рецидив после хотя бы одной предыдущей системной терапии. Однако препарат не рекомендуется пациентам с прогрессирующим приемом другого ингибитора BTK или страдающим пролимфоцитарным лейкозом или трансформацией Рихтера(CADTH, 2023)]. Препарат применяют перорально, обычно в дозе 160 мг два раза в день или 320 мг один раз в день. Он сопровождается распространенными побочными эффектами, такими как нейтропения, тромбоцитопения, инфекции верхних дыхательных путей и др. (Lovell, n.d.). Он метаболизируется в основном под действием CYP3A, и на его воздействие может значительно повлиять совместное применение с ингибиторами или индукторами CYP3A, что в таких случаях требует корректировки дозы(Lovell, n.d.)]. Эффективность препарата была продемонстрирована в ходе клинических испытаний: у пациентов с мантийноклеточной лимфомой наблюдалась заметная общая частота ответа и средняя продолжительность ответа составила около 19,5 месяцев(Lovell, n.d.)]. Одобрение препарата Брукинса и его возмещение зависят от экономической эффективности препарата по сравнению с другими видами лечения и назначением препарата клиницистами, имеющими опыт лечения ХЛЛ и мониторинга терапии(CADTH, 2023) (Team, n.d.).

Проблематика

Основанием для экспертной оценки послужило несоответствие назначенной терапии современным клиническим рекомендациям (NCCN, ASCO 2025), а также отсутствие молекулярной стратификации риска.

Методология экспертизы

• Анализ истории болезни и назначенного лечения
• Сопоставление с последними международными гематологическими гайдлайнами
• Оценка коморбидности и функционального статуса пациента

Ключевые экспертные выводы

• Отсутствует определение цитогенетических и молекулярных маркеров (FISH, TP53, IGHV)
• Применение циклофосфана является устаревшей практикой
• Оптимальной стратегией является назначение таргетной терапии: Venetoclax + Obinutuzumab (при отсутствии TP53 мутации) или Zanubrutinib (при наличии мутации TP53)

Мультидисциплинарный аспект

Учитывая наличие ортопедических и кардиологических сопутствующих заболеваний, пациенту необходима координация между гематологом, неврологом, ортопедом и терапевтом. Также целесообразна оценка по шкале CIRS-G для выбора режима терапии.

Сравнение с литературными данными

Современные клинические исследования (CLL14, ELEVATE-TN, ALLIANCE A041202) подтверждают эффективность и безопасность таргетной терапии ХЛЛ у пожилых пациентов. В частности, фиксированные курсы с использованием Venetoclax + Obinutuzumab значительно превосходят традиционную химиотерапию по выживаемости без прогрессирования.

Клинические уроки

• Использование устаревших схем терапии у пожилых пациентов может ухудшить прогноз
• Молекулярная диагностика обязательна перед началом лечения
• Мультидисциплинарный подход улучшает качество жизни и исходы

Заключение

Представленный клинический случай демонстрирует важность своевременного пересмотра терапии ХЛЛ с учётом современных стандартов. Экспертная оценка позволила определить оптимальную стратегию лечения и подчеркнула необходимость молекулярной стратификации и мультидисциплинарного подхода. Эти выводы имеют практическое значение для врачей различных специальностей при ведении пожилых пациентов с ХЛЛ.

Хронический лимфоцитарный лейкоз поражает преимущественно пожилых людей, причем значительная часть пациентов старше 65 лет и часто имеет сопутствующие заболевания, осложняющие лечение традиционной химиоиммунотерапией из-за ее токсичности и ограниченной эффективности в этой демографической группе (Farooqui et al., 2020) (Rai, 2015)]. Появление таргетной терапии произвело революцию в лечении пожилых пациентов с ХЛЛ, предложив более эффективные и менее токсичные альтернативы. Ключевые целевые агенты включают ингибиторы тирозинкиназы Брутона (BTK), такие как ибрутиниб и акалабрутиниб, ингибиторы B-клеточной лимфомы 2 (BCL2), такие как венетоклакс, и ингибиторы фосфатидилинозитол-3-киназы (PI3K), такие как иделализиб(Farooqui et al., 2020) (Lamanna, 2021). Эти препараты показали значительную эффективность как в условиях первой линии, так и в условиях рецидива, особенно у пациентов с генетическими особенностями высокого риска, такими как мутации del (17p) и TP53, которые связаны с плохим прогнозом и устойчивостью к традиционным методам терапии(Fresa et al., 2021)(Hamid, 2023). Для пациентов в возрасте 80 лет и старше, которые часто недостаточно представлены в клинических исследованиях, таргетная терапия продемонстрировала осуществимость и эффективность: исследования показали, что средняя выживаемость без прогрессирования заболевания составляет 49 месяцев, а общая частота ответа составляет 73% (Simon et al., 2021) (“Pooled analysis of first-line treatment with targeted agents in patients with chronic lymphocytic leukemia aged 80 years and older”, 2022). Использование этих методов лечения в сочетании с антителами против CD20, такими как обинутузумаб, еще больше улучшило результаты и позволило разработать индивидуальный подход, учитывающий индивидуальную физическую форму пациента, сопутствующие заболевания и характеристики заболевания(Fresa et al., 2021) (Hallek, 2019). Несмотря на эти достижения, оптимальное секвенирование и комбинация таргетной терапии остаются областями активных исследований, что подчеркивает необходимость продолжения клинических испытаний для уточнения стратегий лечения этой уязвимой популяции (Hallek, 2019). В целом таргетная терапия представляет собой значительный прогресс в лечении ХЛЛ у пожилых пациентов, обеспечивая улучшение показателей выживаемости и качества жизни по сравнению с традиционными методами лечения(Farooqui et al., 2020) (Ysebaert et al., 2015).

Список литературы

Dr. Expert

One moment stands out vividly: I met a young mother who had just received a daunting diagnosis. As we talked, her eyes filled with tears as she expressed her worries about her children, her dreams, and her future. In that moment, I realized my role was not just to provide medical care but to offer hope, understanding and support. This experience ignited a passion within me to create a space where women could feel empowered, informed, and cared for. I envisioned a community where women could share their experiences, learn from one another, and find strength in solidarity. I wanted to ensure that no woman would have to face her journey alone.

See Full Bio